Pagina 1 van 4

Machtigingsformulier

Gegevens volmachtgever

Vul alstublieft uw naam in.
Vul alstublieft uw achternaam in.
Vul alstublieft uw geboortedatum in.
Vul alstublieft een geldige geboorteplaats in.
Vul alstublieft een geldig burgerservicenummer in.
Invalid Input
Vul alstublieft de volledige naam van de partner in.
Vul alstublieft een geldig adres in.
Vul alstublieft een geldige postcode in.
Vul alstublieft een geldige woonplaats in.
Vul alstublieft een geldig telefoonnummer in.
Vul alstublieft een geldig e-mailadres in.

Gemachtigde

Vul alstublieft de naam van de financiƫle dienstverlener in.
Vul alstublieft een geldige straatnaam in.
Vul alstublieft een geldig huisnummer in.
Vul alstublieft een geldig telefoonnummer in.
Vul alstublieft een geldige woonplaats in.
Vul alstublieft een geldig telefoonnummer in.
Vul alstublieft een geldig e-mailadres in.
Vul alstublieft een geldig KvK nummer in.
Vul alstublieft een geldig AFM-vergunningsnummer in.

De omvang van de machtiging

Ik verleen u hierbij een machtiging tot het bij de betreffende aanbieder inzien en opvragen van de hieronder
opgesomde gegevens met betrekking tot alle door ons via uw bemiddeling gesloten verzekeringen. En tot het
doorgeven aan de aanbieder van mutaties en/of wijzigen van deze gegevens, voor het aangaan van, het
onderhouden van en het laten begeleiden bij, een verzekeringsovereenkomst c.q. het beroep doen op een
dergelijke overeenkomst.

- gegevens met betrekking tot schadeverzekeringen;

De periode van machtiging geldt vanaf de datum van ondertekening tot wederopzegging.
Deze machtiging kan te allen tijde weer worden ingetrokken.

Ondertekening

U kunt het formulier enkel ondertekend inzenden indien u het formulier volledig naar waarheid heeft ingevuld.
Vul alstublieft de plaats van ondertekening in.
Vul alstublieft de plaats en de datum van ondertekening in.
Maak svp een keuze.
Zet hier alstublieft een handtekening
Upload een foto van uw handtekening via onderstaande keuze.

Upload een foto van uw handtekening svp.
Maak svp een keuze.
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.

Vul svp een wachtwoord in.