Pagina 1 van 3

Formulier ter acceptatie van nieuwe exclusieve bestuurders

Definitieve acceptatie geschiedt door verzekeraar.

1. Gegevens verzekeringnemer

Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.

2. Nieuwe bestuurder is gemachtigd te rijden in

Vul alstublieft het veld.

3. Algemene gegevens exclusieve bestuurder

Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft uw geboortedatum in.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.
Vul alstublieft uw nationaliteit in.

4. Slotvragen

Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.
Vul alstublieft het veld.

5. Toelichting

6. Ondertekening

In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op Stichting CIS of onder belangrijke informatie op onze website.
U kunt het formulier enkel ondertekend inzenden indien u het formulier volledig naar waarheid heeft ingevuld.
Vul alstublieft de plaats van ondertekening in.
Vul alstublieft de plaats en de datum van ondertekening in.
Maak svp een keuze.
Zet hier alstublieft een handtekening
Upload een foto/afbeelding van uw handtekening via onderstaande keuze.

Upload svp een foto/afbeelding van uw handtekening via onderstaande keuze.
Maak svp een keuze.
Vul alstublieft een geldig e-mailadres in.
U ontvangt een e-mail met als bijlage een pdf met de ingevulde antwoorden.
Ter bescherming van uw gegevens dient U hieronder een wachtwoord in te geven waarmee U de pdf kunt openen.

Vul svp een wachtwoord in.